МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
Ф.И.О._______________________
пол _______________________
возраст______________________
Холотропное дыхание может включать драматические переживания, сопровождающиеся сильными эмоциональными и физиологическими реакциями. Поэтому в этом семинаре не могут принять участие беременные женщины, люди с сердечно-сосудистыми заболеваниями, стойким повышением давления, серьезными психическими заболеваниями, недавно перенесенными операциями, свежими швами, обострением инфекционных заболеваний и эпилепсией. Если Вы сомневаетесь относительно того, следует ли Вам принимать участие в семинаре и не уверены в состоянии своего здоровья, проконсультируйтесь со своим врачом, психотерапевтом или ведущим семинара.
Пожалуйста, ответьте на следующие вопросы с целью уточнения вашего состояния здоровья да/нет
| 1) Страдали ли вы в прошлом или в настоящее время одним из следующих заболеваний: а)Сердечно-сосудистые заболевания, включая сердечные приступы б)Высокое кровяное давление в)Психическое заболевание г)Недавние операции или физические травмы, включая переломы и вывихи д)Недавние или текущие инфекции или заразные заболевания. е)Глаукома или отслоение сетчатки. ж)Эпилепсия з)Остеохондроз и)Астма (если «да», принесите ингалятор) |
|
| 2)Беременны ли вы сейчас? | |
| 3)Были ли вы когда-либо госпитализированы по медицинским показаниям? | |
| 4)Обращались ли вы когда-либо к психиатру или лежали в психиатрической клинике? | |
| 5)Пользуетесь ли вы сейчас услугами психиатра, психотерапевта или какой-либо поддерживающей группы? | |
| 6)Принимаете ли вы сейчас какие-либо лекарства? | |
| 7)Были ли какие-то осложнения во время вашего рождения? Кесарево сечение? Анестезия? | |
| 8)Имеются ли у вас какие-либо еще эмоциональные или физические особенности, на которые следует обратить внимание? |
Расшифруйте, пожалуйста, все ответы «Да». Используйте обратную сторону листа, если вам потребуется дополнительное место.
Я подтверждаю, что я прочитал(а) и понял(а) всю информацию и ответил(а) на все вопросы подробно и честно, ничего не утаив. Мое общее состояние, насколько я понимаю, хорошее
Подпись__________________ Дата__________________
Пожалуйста, сдайте заполненную медицинскую карту организаторам.